Okres pobierania zasiłku chorobowego, to czas na to aby zapewnić sobie spokojny powrót do pełni zdrowia. Niestety, bardzo często nasz spokój naruszany jest przez kontrole ZUS, które weryfikują prawidłowość orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy, jak i poprawność wykorzystywania zwolnienia lekarskiego (L4). Jeżeli przez cały okres L4 przebywamy w domu i nie wykonujemy żadnych czynności sprzecznych z celem zwolnienia, to najpewniej nie mamy się czego obawiać. Jednak w wielu przypadkach organ rentowy potrafi dopatrzeć się nieprawidłowości i orzec o obowiązku zwrotu bardzo wysokich kwot zasiłków. W takiej sytuacji nie pozostaje nic innego, jak tylko odwołać się od niekorzystnej decyzji do Sądu, gdzie udowodnimy, że nasze działanie nie stanowiło naruszenia przepisów!
Kiedy ZUS może podważyć prawo do zasiłku chorobowego?
Wszyscy jesteśmy świadomi, że w czasie zwolnienia lekarskiego (L4) zabronione jest ogólne wykonywanie pracy zarobkowej, czyli tej, która na co dzień stanowi nasze źródło utrzymania. Musimy jednak mieć też na względzie, że tak samo zabronione jest prowadzenie wszelkich innych aktywności sprzecznych z celem zwolnienia, czyli powrotem do pełni zdrowia. Mimo że wydaje nam się oczywistym co oznacza „praca zarobkowa” lub „wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z celem”, to w praktyce oba te pojęcia były, są i będą przedmiotem licznych sporów sądowych. Organ rentowy często bardzo rygorystycznie podchodzi do ich wykładni i potrafi zażądać zwrotu zasiłku nawet z najbardziej błahych powodów.
Kiedy możemy spodziewać się kontroli ZUS?
W teorii kontrole ZUS prowadzone są losowo- każdy, kto przebywa na L4 może spodziewać się, że pewnego dnia organ wyśle urzędników celem zweryfikowania przede wszystkim tego, czy nie wykonujemy w tym czasie pracy oraz czy wykorzystujemy zwolnienie zgodnie z jego celem. W praktyce jednak, możemy wyróżnić przypadki, kiedy to jesteśmy znacznie bardziej narażeni na kontrolę, niż inne osoby.
Przede wszystkim wzmożone ryzyko kontroli występuje u osób, które często korzystają z zasiłku chorobowego lub przebywają na nim przez bardzo długi czas. Duże znaczenie może mieć też przyczyna uzyskanego zwolnienia lekarskiego– jeżeli jest ona zmienna- w krótkich odstępach czasu uzyskujemy zwolnienia od różnych specjalistów, to również zwraca uwagę ZUS.
Szczególnie alarmujące dla ZUS mogą być sytuacje, gdy organ uzyska informacje o śladach naszej aktywności- zawodowej lub codziennej. Np. w czasie L4 uzyskujemy wpływy z tytułu wykonania umów cywilnoprawnych (zlecenie, umowa o dzieło), dokonujemy sprzedaży lub innych czynności powiązanych z aktywnością zawodową (załatwianie spraw urzędowych, podpisywanie dokumentów). Podobnie organ może być zawiadomiony o naszej innej aktywności np. częste przebywanie poza domem, dalsza aktywność fizyczna, załatwianie spraw prywatnych.
Jak przebiega kontrola ZUS?
Zwyczajowo kontrola ZUS polega na złożeniu wizyty przez urzędników ZUS w naszym stałym miejscu zamieszkania lub czasowego pobytu. Kontrola rozpoczyna się od wręczenia upoważnienia oraz wylegitymowania się. Pamiętajmy, że nie mamy obowiązku wpuszczania kontroli do naszego mieszkania! Kontrola powinna zakończyć się podpisaniem protokołu. Zazwyczaj, jeżeli zastano nas w mieszkaniu, nie wykonywaliśmy w tym czasie żadnych czynności sprzecznych z celem uzyskanego zasiłku, ani tym bardziej nie wykonywaliśmy pracy, to nie powinniśmy spodziewać się kłopotów.
Co, gdy nie byliśmy obecni w czasie kontroli ZUS?
Bardzo często zdarza się, że kontrola ZUS nie zastaje chorego w miejscu jego stałego przebywania. Powody mogą być różne i bardzo często nie oznacza to, że zwolnienie wykorzystywano niezgodnie z celem lub, że wykonywano w jego czasie pracę. Klasycznym przypadkiem są tu codzienne wyjścia do apteki, lekarza lub na codzienne zakupy. Niestety, ale sam fakt naszej nieobecności (nawet uzasadnionej) będzie prowadził do dalszych problemów– organ automatycznie przyjmuje, że działaliśmy wbrew zaleceniom lekarzy i teraz musimy szczegółowo wytłumaczyć się z naszej nieobecności, najlepiej przedstawiając dowody na naszą niewinność.
Kontrola ZUS oparta na dokumentach
Innym rodzajem kontroli może być ta na podstawie dokumentów- organ, nawet z perspektywy czasu może zbadać, czy w czasie pobierania zasiłku nie wykonywaliśmy czynności sprzecznych z jego celem. Taka kontrola zazwyczaj ma miejsce, gdy organ został zawiadomiony przez osoby trzecie lub posiada dowody w formie dokumentów, zdjęć, nagrań. W tej sytuacji organ, na koniec postępowania wewnętrznego zobowiąże nas do ustosunkowania się do zarzutów i przedstawienia dowodów.
Pisemne wyjaśnienia w zakresie kontroli ZUS
Jeżeli byliśmy nieobecni w czasie fizycznej kontroli ZUS lub kontrola opierała się wyłącznie na dokumentach, to zostaniemy pisemnie zobowiązani do złożenia wyjaśnień. W przypadku nieobecności musimy wskazać gdzie akurat przebywaliśmy, dlaczego opuściliśmy dom i na jak długo. W tym celu możemy przedstawić dowody, np. wskazać świadków, załączyć paragon lub potwierdzenie płatności kartą bankową, Najważniejszym jednak będzie wykazanie, że nasze działanie nie było niezgodne z celem pobieranego świadczenia, a zatem nie mogło wpłynąć negatywnie na proces dochodzenia do zdrowia, a najlepiej jeśli mogło nam ono wręcz pomóc w odzyskaniu sprawności. Uzasadnieniem może być też wykonywanie czynności życia codziennego.
W sytuacji, gdy ZUS na bazie posiadanych już dowodów żąda wyjaśnień co do konkretnych czynności np. wizyta na siłowni, załatwianie spraw urzędowych, uzyskanie przychodu z tytułu umów cywilnoprawnych, to także musimy dokładnie odnieść się do zaistniałej sytuacji i wykazać, że nie stanowiła ona zaprzeczenia celowi zwolnienia lekarskiego, nie wpłynęła negatywnie na proces powracania do zdrowia, w ogóle nie była związana z naszą aktywnością (np. uzyskaliśmy przychód ze sprzedaży wcześniej wykonanego produktu) lub była to czynność incydentalna, niecierpiąca zwłoki i jednocześnie możliwa do wykonania, mimo naszej niezdolności.
Dowodem, który zawsze będzie dla nas pomocny jest jakakolwiek dokumentacja medyczna, choćby notatka podpisana przez lekarza, gdzie ten wprost stwierdza, że dane działanie nie będzie stanowiło działania wbrew celom zwolnienia. Przykładem mogą być pisemne zalecenia co do ćwiczeń rehabilitacyjnych, przebywania na świeżym powietrzu, podjęcia pewnej aktywności fizycznej (np. spacery, joga, rozciąganie).
Decyzja zobowiązująca do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego
Ustalenia w zakresie kontroli znajdą swoje podsumowanie w decyzji ZUS. To właśnie ona rozstrzygnie, czy jesteśmy zobowiązani do zwrotu zasiłku, czy nie. Niestety, ale bardzo często nawet w oczywistych sprawach organ błędnie uznaje, że zasiłek wykorzystany został niezgodnie z jego celem lub, że w czasie jego pobierania wykonywaliśmy pracę.
W takiej sytuacji, nie pozostaje nam nic innego jak tylko odwołać się od niekorzystnego rozstrzygnięcia do Sądu. To właśnie Sąd przeanalizuje sprawę kolejny raz od początku i oceni stanowisko ZUS oraz naszą argumentację. Termin na wniesienie odwołania to miesiąc od doręczenia decyzji.
Jak uargumentować swoje stanowisko, aby uniknąć zwrotu?
Ważnym jest, aby poważnie podejść do sprawy i szczegółowo odnieść się do zarzutów organu rentowego. Najpierw należy dokładnie przeanalizować decyzję i określić, z jakiego powodu orzeczono obowiązek zwrotu- będzie to albo stwierdzenie wykonywania pracy zarobkowej, albo wykorzystania zwolnienia niezgodnie z jego celem. Następnie musimy przeanalizować ustalenia faktyczne ZUS i skonfrontować je z rzeczywistością.
Niezależnie od tego, jak wygląda nasza sprawa, musimy zaprzeczyć ustaleniom ZUS. Będziemy musieli albo wskazać na błędne ustalenia faktyczne- np. ZUS stwierdza wykonywanie pracy w okresie L4, podczas gdy nie wykonywaliśmy tej pracy, a organ odwołuje się do czynności z okresu, kiedy byliśmy zdrowi. Może też zdarzyć się, że ZUS uzna za wykonywanie pracy czynności, które nie mają z nią żadnego związku.
Jeżeli ZUS zarzuca nam podejmowanie aktywności niezgodnej z celem zwolnienia, to ponownie możemy albo zaprzeczyć temu, że w ogóle podejmowaliśmy taką aktywność (np. nasz wyjazd na wakacje miał miejsce na tydzień przed zachorowaniem, a przez cały okres L4 przebywaliśmy w domu), albo uzasadnić podejmowanie tej aktywności jako niemającej znaczenia dla procesu zdrowienia lub nawet wspomagającej go (np. wyjście na siłownie w celu wykonania ćwiczeń rehabilitacyjnych pozwala nam szybciej wrócić do pełnej sprawności, uczestnictwo w zdalnym szkoleniu poprzez oglądanie wykładów nie wpływa negatywnie na rekonwalescencję).
Niezależnie od stanu faktycznego, zawsze pomocne będą wiarygodne dowody, takie jak dokumentacja medyczna, pisemne zalecenia od lekarza
Pomoc kancelarii w sporze z ZUS
Decyzja zobowiązująca do zwrotu zasiłku chorobowego może stanowić dla nas poważne obciążenie finansowe. W swoim odwołaniu możemy użyć prostej argumentacji usprawiedliwiającej nasze postępowanie, ale często powaga sprawy i fakt jej skierowania do Sądu może wymagać wzbogacenia jej o dodatkowe dowody, argumentację prawną, wnioski o powołania biegłego oraz odwołanie do dotychczasowego orzecznictwa. Każda sprawa wymaga jednak indywidualnej oceny.
Skontaktuj się z nami już dziś i skorzystaj z konsultacji prawnej! Kancelaria prowadzi sprawy na terenie całej Polski i oferujemy zdalne konsultacje, dzięki czemu uzyskacie Państwo fachową i szybką pomoc bez względu na miejsce zamieszkania lub lokalizację właściwego Sądu. Możliwe jest także uzyskanie konsultacji stacjonarnej w biurze kancelarii w Szczecinie, po wcześniejszym telefonicznym umówieniu dogodnego terminu.
Jeżeli potrzebujecie Państwo pomocy, wystarczy opisać swoją sytuację w wiadomości na adres e-mail: kontakt@bartoszkowalewski.pl, skorzystać z formularza lub umówić konsultację pod numerem: 455-516-281.
