W prawie ubezpieczeń społecznych pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji odgrywa kluczową rolę. Decyduje ono o prawie do wielu świadczeń, w tym do świadczenia uzupełniającego oraz nowego dodatku dopełniającego do renty socjalnej. Niestety, często bywa, że ZUS odmawia przyznania tego statusu, nawet pomimo widocznych trudności w codziennym funkcjonowaniu. Zrozumienie, co dokładnie oznaczają te słowa w świetle prawa i jak to pojęcie jest interpretowane, jest kluczowe w walce o świadczenie.
Ustawowa definicja niezdolności do samodzielnej egzystencji
W obiegu prawnym funkcjonują dwie bardzo podobne do siebie definicje niezdolności do samodzielnej egzystencji. Art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych mówi nam, że niezdolność do samodzielnej egzystencji należy definiować jako „naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych”.
Odrębną definicję „niezdolności do samodzielnej egzystencji” zawiera art. 4 ust. 4 ustawy o niepełnosprawnych. W tym ujęciu oznacza ona naruszenie sprawności organizmu w stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie bez pomocy innych osób podstawowych potrzeb życiowych, za które uważa się przede wszystkim samoobsługę, poruszanie się i komunikację.
Powyższe definicje zostały dokładnie wyjaśniona w licznych orzeczeniach, sądów. Wyróżniono w nich wiele przykładów, które wprost przemawiają za uznaniem niezdolności do samodzielnej egzystencji. Przede wszystkim, niezdolność do samodzielnej egzystencji należy rozumieć też jako pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. Duże znaczenie ma też pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza.
Należy pamiętać, że niezdolność do samodzielnej egzystencji to zupełnie inna kategoria, niż niezdolność do pracy. Jej zaistnienie wymaga osobnej analizy i możliwym jest, aby osoba niezdolna do pracy, nawet całkowicie była zdolna do samodzielnej egzystencji. Podobnie stwierdzenie niepełnosprawności w stopniu znacznym nie powoduje automatycznie przyznania statusu osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji.
Interpretacja orzecznictwa: Co tak naprawdę ocenia ZUS?
Praktyka pokazuje, że najistotniejsze znaczenie ma stwierdzenie konieczności wsparcia w tych najbardziej podstawowych czynnościach życia społecznego. Będą to czynności dotyczące samoobsługi– możliwość umycia się, ubrania, spożywania posiłków; poruszania się– niezdolność samodzielnego chodzenia, przemieszczania się nawet w obrębie domu; czynności związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego, czyli codzienne zakupy, sprzątanie, przygotowywanie posiłków. Przy stwierdzeniu niezdolności do samodzielnej egzystencji pomocne może być wskazanie na konieczność wsparcia przy zarządzaniu finansami np. opłacanie rachunków, załatwianie spraw urzędowych. Orzecznictwo przyjmuje także, że do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi, jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości.
Jednak wielokrotnie podkreśla się, że istotne znaczenie ma waga konkretnych aspektów pomocy. Samo wspieranie osoby uprawnionej poprzez pomoc w robieniu zakupów, załatwianiu spraw nie jest wystarczające, konieczne jest aby pomoc dotyczył tych najbardziej podstawowych czynności.
Orzecznictwo nie jest jednak nadmiernie surowe. Aktualny jest pogląd, z którego wynika, że „Niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej” (źródło: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 1 sierpnia 2018 r., III AUa 612/17).
Kluczowe znaczenie ma tutaj ocena medyczna. Samo deklarowanie zajścia powyższych przesłanek nie będzie wystarczające. To lekarz powinien stwierdzić, że z punktu widzenia jego specjalizacji osoba ubiegająca się o świadczenie nie jest zdolna do samodzielnego egzystowania z powodu złego stanu jej zdrowia.
Jak udowodnić niezdolność do samodzielnej egzystencji?
Kluczowym dowodem spełnienia przesłanki niezdolności do samodzielnej egzystencji jest dokumentacja medyczna. Powinna ona zawierać opinie specjalistów, które szczegółowo opisują, w jakim stopniu stan zdrowia uniemożliwia samodzielne funkcjonowanie. Innymi słowy, lekarz powinien wyraźnie potwierdzić, że dana osoba wymaga codziennej pomocy w nawet najprostszych czynnościach, podać przykłady tych czynności i najlepiej powiązać je z objawami schorzeń na jakie cierpi opiniowany.
Istotnym argumentem mogą być nawet takie szczegóły jak podkreślenie, że dana osoba stawiła się wraz z opiekunem na wizycie, została umówiona na wizytę przez tego opiekuna.
Nie można jednak zapominać, że niezdolność do samodzielnej egzystencji musi mieć związek ze schorzeniem, które dolega danej osobie. Jeżeli lekarz stwierdza, że dan osoba nie może się przemieszczać samodzielnie, to musi to wiązać się z konkretnymi objawami choroby, a nie być oparte tylko na deklaracjach.
Pomocnym dowodem mogą być też zeznania świadków, zwłaszcza w zakresie obrazu codzienności danej osoby ubiegającej się o świadczenie. Sąsiedzi, osoby bliskie, opiekun mogą dokładnie opisać trudności jakie napotyka dana osoba, jak wygląda rzeczywisty przebieg choroby i jakiego rodzaju pomoc jest niezbędna.
Co zrobić, gdy ZUS kwestionuje niezdolność?
W przypadku, gdy codzienność osoby chorej wskazuje na jej niezdolność do samodzielnej egzystencji, a także potwierdzają to lekarze prowadzący leczenie, zasadnym jest podjęcie walki o należne świadczenie i dokładne wyjaśnienie sytuacji.
Pierwszym etapem powinien być sprzeciw od orzeczenia Lekarza Orzecznika, jeżeli w wyniku zbadania przez Komisję Lekarską decyzja ZUS jest negatywna i odmawia prawa należy rozważyć możliwość odwołania się do Sądu, gdzie sprawa zostanie zbadana przez niezależnych biegłych lekarzy. Ich opinia będzie decydująca, ale nadal możliwym będzie złożenie stosownych zarzutów, co może skutkować podważeniem wiarygodności ich analiz i powołanie kolejnych biegłych. Finalnie możliwe jest rozpatrzenie sprawy przez Sąd II instancji, w wyniku apelacji.
Kluczowym jest, aby w sytuacji, gdy dojdzie do procesu z ZUS przedstawiać rzeczowe argumenty, wymagać szczegółowej analizy sprawy i w razie zajścia- podkreślać nieprawidłowości w ocenie stanu zdrowia.
Pomoc kancelarii w odwołaniu od negatywnej decyzji ZUS
Otrzymanie odmownej decyzji w sprawie niezdolności do samodzielnej egzystencji jest trudnym, ale nie beznadziejnym doświadczeniem. Kluczowe jest, aby pamiętać, że na każdym etapie – od orzeczenia lekarza orzecznika po postępowanie sądowe – masz narzędzia, by walczyć o swoje prawa.
Ze względu na skomplikowany charakter przepisów oraz wymogi dowodowe, warto skorzystać z pomocy prawnika. Nasza kancelaria specjalizuje się w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych. Pomożemy Ci w uzyskaniu statusu niezdolności do samodzielnej egzystencji, sporządzimy profesjonalne odwołanie, przygotujemy merytoryczne zarzuty do opinii biegłego, a w razie potrzeby także apelację.
Skontaktuj się z nami już dziś i skorzystaj z konsultacji prawnej! Kancelaria prowadzi sprawy na terenie całej Polski i oferujemy zdalne konsultacje, dzięki czemu uzyskacie Państwo fachową i szybką pomoc bez względu na miejsce zamieszkania lub lokalizację właściwego Sądu. Możliwe jest także uzyskanie konsultacji stacjonarnej w biurze kancelarii w Szczecinie, po wcześniejszym telefonicznym umówieniu dogodnego terminu.
Jeżeli potrzebujecie Państwo pomocy, wystarczy opisać swoją sytuację w wiadomości na adres e-mail: kontakt@bartoszkowalewski.pl, skorzystać z formularza lub umówić konsultację pod numerem: 455-516-281.
