Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zobowiązaniu do zwrotu zasiłku chorobowego jest często wynikiem kontroli, podczas której organ rentowy stwierdza, że świadczenie zostało pobrane niezgodnie z jego celem. Taka decyzja może dotyczyć znacznych kwot i jest dla ubezpieczonego dużym obciążeniem finansowym. Należy jednak stanowczo podkreślić, że decyzja ZUS nie jest ostateczna. Twoja obrona polega na precyzyjnym zakwestionowaniu przesłanek, które ZUS musi udowodnić, aby żądanie zwrotu było w ogóle zasadne.
Przesłanki konieczne do żądania zwrotu zasiłku chorobowego
Żądanie zwrotu zasiłku chorobowego następuje, gdy świadczenie to zostało uznane za nienależnie pobrane, co szczegółowo reguluje art. 84 Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. ZUS może żądać zwrotu, jeśli w świadomy sposób w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywaliśmy pracę zarobkową lub wykorzystywaliśmy zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Powyższe powtórzone zostało w art. 17 ustawy zasiłkowej. Mimo tak jasnego wskazania dwóch przesłanek powodujących utratę prawa do zasiłku chorobowego zaistniało wiele sporów o to jakie konkretnie działania powodują odebranie nam prawa do zasiłku.
Czym jest praca zarobkowa w trakcie L4 i jakie czynności możemy wykonywać mimo przebywania na zasiłku?
Jako wykonywanie pracy zarobkowej w okresie L4 uznaje się osobiste wykonywanie czynności podobnych do świadczenia pracy w ramach stosunku pracy lub umów prawa cywilnego. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 9 maja 2018 r. (III UK 72/17) orzekł wprost, że „Pracą zarobkową, (…) jest każda aktywność ludzka zmierzająca do osiągnięcia zarobku…”. Dalej w wyroku czytamy, że „Wykonywanie pracy o jakimkolwiek charakterze […] powoduje utratę zasiłku.” i „Pracy w rozumieniu ustawy zasiłkowej nie należy rozumieć w sensie biologiczno-fizycznym, (…) ale w prawnym.”
Powyższe oznacza, że Sądy bardzo restrykcyjnie podchodzą do pojęcia pracy zarobkowej w czasie zwolnienia chorobowego. Przyjmuje się jednak, że możemy wykonywać pewne czynności, jeżeli są jednorazowe i mają dla nas poważne znaczenie– są wymuszone nieprzewidywalnymi okolicznościami- „działalność incydentalna może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku, ale pod warunkiem, że jest w sytuacji ubezpieczonego konieczna”.
W konsekwencji w postanowieniu Sądu Najwyższego z dnia z dnia 25 sierpnia 2022 r. w sprawie III USK 535/21 czytamy, że „W pewnych przypadkach wykonywanie niektórych ubocznych (marginalnych) czynności związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą może nie być kwalifikowane jako wykonywanie pracy zarobkowej.” […] Tylko sporadyczna, wymuszona okolicznościami aktywność przedsiębiorcy może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego”.
Dzięki powyższemu, wielokrotnie możemy spotkać się z wyrokami, gdzie mimo wykonywania pewnych czynności związanych z pracą, Sąd zmienia decyzję ZUS na korzyść ubezpieczonego. Sporządzając odwołanie należy więc porównać do siebie okres sprzed uzyskania zasiłku chorobowego i sporadyczne odcinki czasu, kiedy w jego trakcie wykonywano pracę, jeżeli […] „ogranicza swoją normalną aktywność wyłącznie do podejmowania sporadycznych, incydentalnych i wymuszonych […] czynności takich jak złożenie podpisu na dokumencie, zwłaszcza urzędowym, sporządzenie rachunku lub faktury, których niedopełnienie prowadziłoby do niedochowania ustawowego lub umówionego z kontrahentem terminu i które dodatkowo nie są sprzeczne z celem zwolnienia, oraz gdy ceduje pozostałe czynności charakteryzujące prowadzoną przez nią działalność na inne osoby […]” to jak wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 17 listopada 2022 roku (I USK 20/22)- „należałoby przyjąć, że zastosowanie w stosunku do niej regulacji art. 17 ust. 1 ustawy […] nie jest uzasadnione”.
Każdorazowa ocena wykonywania pracy zarobkowej wymaga jednak indywidualnego podejścia.
Kiedy ZUS błędnie uznaje, że pobieraliśmy zasiłek niezgodnie z jego celem?
Drugą przesłanką uzasadniającą zwrot jest wykorzystanie zwolnienia niezgodnie z jego celem. Cytowany wyżej wyrok Sadu Najwyższego z dnia 9 maja 2018 r. przyjmuje za takie działanie czynności, które zagrażają przedłużeniem okresu niezdolności do pracy. Tutaj należy zawsze odwołać się do wiedzy medycznej, charakterystyki schorzenia, zastosowanego leczenia i być może nawet dowodu z opinii biegłych. Odwołując się od decyzji musimy wykazać, że podjęta aktywność była co najmniej obojętna dla naszego zdrowia, z cała pewnością nie utrudniła nam odzyskania zdolności do pracy, a w najlepszym możliwym przypadku pomogła nam w rekonwalescencji.
W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 9 maja 2018 r. III UK 72/17 czytamy wręcz, że „Wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy zawsze stanowi wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem […] Nie chodzi tu zresztą jedynie o odzyskanie pełnej zdolności do pracy, gdyż zdrowie może być traktowane nie tylko jako stan braku objawów patologicznych, ale także jako stan pełnej sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej […]”.
Odwołując się od decyzji zobowiązującej do zwrotu świadczenia, które w opinii ZUS było pobierane niezgodnie z jego przeznaczeniem, ponownie należy dokładnie opisać sytuację faktyczną. Należy wskazać, ze podjęta przez nas aktywność nie utrudniała leczenia, była dla niego obojętna, a może nawet pomogła nam powrócić do zdrowia. Już powszechnie przyjęło się, że np. dopuszczalne jest wyjście z domu do apteki, lekarza, czy też na zwykły krótki spacer. Duże znaczenie ma tutaj opinia lekarza prowadzącego leczenie, który może nawet w dokumentacji medycznej zaświadczyć, że dana aktywność jest dopuszczalna lub wskazana. Szczególnie w przypadku osób zmagających się ze schorzeniami psychicznymi dopuszczalne mogą być liczne czynności, które z perspektywy trzeciej osoby stanowią działalność zarobkową lub czynności nieprowadzące do wyzdrowienia, podczas gdy maja one polepszyć nasze samopoczucie, zapewnić uspokojenie lub odwrócić naszą uwagę od czynników powodujących stres lub smutek.
Ponownie, w każdym przypadku konieczne jest dokonanie indywidualnej oceny danego zajścia.
Procedura odwołania od decyzji w sprawie zwrotu zasiłku chorobowego
Od momentu doręczenia decyzji mamy 1 miesiąc na przesłanie odwołania. W jego treści należy zawrzeć nasze podstawowe dane, znak decyzji oraz odpowiednie wnioski- o jej zmianę oraz przeprowadzenie szeregu dowodów, które potwierdzą nasze stanowisko w sprawie.
Odwołanie przesyłamy do właściwego Sądu Rejonowego, za pośrednictwem ZUS, który wydał decyzję w (zwykle) dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdego uczestnika postępowania- ZUS, Sąd. W sytuacji, gdy odwołanie będzie wybrakowane- zostaniemy wezwani do uzupełnienia. Najlepiej zachować trzeci egzemplarz odwołania wraz z dowodem nadania lub potwierdzeniem złożenia pisma w ZUS. Odwołanie nie podlega opłacie.
Przed wniesieniem odwołania należy jednak dokładnie przeanalizować decyzję, jej uzasadnienie oraz przepisy, na których jest oparta. Sporządzając odwołanie musimy wskazać jakiego rodzaju przepisy naruszył ZUS, jakie fakty błędnie ustalił i że jego rozumienie przepisów jest sprzeczne z dotychczasowym orzecznictwem sądów.
Pomoc kancelarii w odwołaniu od decyzji zobowiązującej do zwrotu zasiłku chorobowego
Żądanie zwrotu zasiłku chorobowego to poważne wyzwanie, ale nie zawsze jest ono uzasadnione. Jeżeli przed Sądem uda się wykazać brak zajścia przesłanek pozwalających na żądanie zwrotu, to decyzja zostanie automatycznie zmieniona.
Nasza kancelaria specjalizuje się w wygrywaniu sporów o zwrot nienależnych świadczeń. Pomożemy Ci przygotować merytoryczne Stanowisko na etapie wyjaśniającym lub Odwołanie od decyzji ZUS. Poprowadzimy cały proces sądowy, w tym złożymy Apelację lub Odpowiedź na apelację ZUS, jeśli Sąd I instancji popełni błąd.
Kancelaria prowadzi sprawy na terenie całej Polski i oferujemy zdalne konsultacje, dzięki czemu uzyskacie Państwo fachową i szybką pomoc bez względu na miejsce zamieszkania lub lokalizację właściwego Sądu. Możliwe jest także uzyskanie konsultacji stacjonarnej w biurze kancelarii w Szczecinie, po wcześniejszym telefonicznym umówineniu dogodnego terminu.
Jeżeli potrzebujecie Państwo pomocy, wystarczy opisać swoją sytuację w wiadomości na adres e-mail: kontakt@bartoszkowalewski.pl, skorzystać z formularza lub umówić konsultację pod numerem: 455-516-281.
